Perspektiver fra de gennemførte interviews

I det følgende præsenteres viden og erfaringer fra interviews, hvor informanternes forståelser og perspektiver er opdelt i fire temaer. 

Behovet for en GPS om evidens

Der var generelt enighed om, at debatten om evidensbegrebet skal gentages og forstærkes. En GPS kan generere opmærksomhed og inspirere til en faglig diskussion, og den kan være udgangspunkt for en revurdering og en kritisk refleksion og pege på, hvor vi står nu, og hvilken vej vi skal gå. Det er en god idé som en første replik i en debat, men ikke som et færdigt resultat. En GPS om evidens kan skabe dialog – også med miljøer uden for den snævre folkesundhedskreds.

At styrke evidensinformeret folkesundhedsarbejde er et godt formål, men om det er et realistisk mål at opnå en nuanceret og fælles forståelse, er der flere meninger om. Nogle synes, at det er en smuk idé, spændende, interessant og et superfint formål. Det er en rigtig god idé med en fælles forståelse, som også skal omfatte klinikerne, og kan man lykkes, vil det være meget værdifuldt. Andre finder det for ambitiøst, og at der er for forskellige forudsætninger for forståelse og forskellige præmisser. Der er i forskermiljøet et behov for at diskutere begrebet, og det er muligt, der kan skabes fælles fodslag, så budskaber bliver mere slagkraftige. Men det kan ikke umiddelbart overføres til praksis- og policy-niveauet. Ambitionen kunne være at få forskellige evidensblikke til at tale sammen for at forstå kompleksiteten i verden og at skabe accept af og respekt for de forskellige positioner. Derfor er det vigtigt, at en GPS om evidens henvender sig til både forskere, praktikere og beslutningstagere.

Evidensens mangfoldighed

På spørgsmålet Hvad er evidens? er der en vis konsensus, men også divergerende opfattelser af, hvor bredt evidens kan og skal forstås. I en filosofisk sproglig sammenhæng er evidens 'grunde til at tro'. Mange tilslutter sig Hvad der virker, for hvem og under hvilke forhold inden for realistisk evalueringstilgang, andre udtrykker Den bedste viden, vi har på et område eller Bedst tilgængelige viden om et specifikt område på et givet tidspunkt.

Evidensbegrebet springer ud af et sundhedsvidenskabeligt paradigme, og alle er enige om, at RCT er en blandt flere måder at skabe evidens på. Der findes god eller dårlig evidens eller med udtryk fra Sundhedsstyrelsens Forebyggelsespakker stærk, moderat eller svag evidens. Der er ikke enighed om, hvor omfattende evidens kan og skal forstås. Der er flere positioner lige fra kun at lægge vægt på metaanalyser, RCT og et evidenshierarki til at inddrage et vekslende antal andre former for viden i et evidensbegreb. Kritikerne af RCT som en guldstandard udtrykker, at denne forståelse er for epidemiologisk, for snæver og ikke inddrager konteksten. RCT kan sige noget om forekomst og risikofaktorer og give hints om, hvad der virker under skærpede og kontrollerede omstændigheder. Det er en illusion ikke at tage hensyn til konteksten. Folkesundhedsarbejdet implicerer også det, der sker i det sociale rum og mellem mennesker. Det er et tværfagligt felt med inddragelse af andre fagdiscipliner fx pædagogik, sociologi, antropologi, psykolog og økonomi. Disse fagligheder skal have mere plads, mere legitimitet og respekt.

Evidens skabes foruden af forskningen også af de erfaringer, der er på området, hvad borgerne eller de pårørende bringer ind, og hvad medarbejderne siger. En påpeger, at Cochrane argumenterede for evidens som en kombination af RCT, klinisk skøn og patientens værdier.

Typer af evidens i forebyggelsen

Sundhedsstyrelsen udgav i 2007 publikationen 'Evidens i forebyggelsen', hvor evidens blev beskrevet som 'evidens om årsager til og udbredelse af sygdom' (type 1), 'evidens om effekter af forebyggelsesindsatser' (type 2) og 'evidens om organisering og implementering '(type 3). De interviewede blev bedt om at kommentere figuren.

Ikke alle kendte figuren, men alle forholdt sig til den. Nogle mener, at den er god, intuitiv og helt uomgængelig, og at der ikke kan udgives en GPS, hvis denne typologi ikke er udgangspunktet. Modellen fik også kommentarer med på vejen. Type 1 bør omfatte både forekomst og udvikling af sygdomme og risikofaktorer. Type 2 fokuserer oftest på enkeltfaktorer, men folkesundhedsarbejdet er præget af multiindsatser. Der er manglende brobygning mellem forskere og praktikere, da der er store problemer med at overføre kontrollerede forskningsdesign til praksis. Type 3 er der næsten ingen, der forsker i, og den bør vies meget mere opmærksomhed og interesse. De mere negative kommentarer omfatter, at modellen er for epidemiologisk og ikke fanger og favner forskellige opfattelser af evidens. Den er for hierarkisk opbygget, da tingene sker i loop fx inden for psykiatrien, hvor behandlingen ofte definerer diagnosen, da årsagen ikke kendes. Den tager afsæt i et afsender- og forskerperspektiv, og inddragelse af og samarbejde med målgruppen er fraværende.

Hvilket begreb skal vi bruge i folkesundhed?

Skal ordet evidens fastholdes på folkesundhedsområdet, eller er det bedre at bruge andre ord og begreber? Nogle mener, det er vigtigt at fastholde, så folkesundhedsområdet bliver taget lige så alvorligt som og sidestilles med andre sundhedsvidenskabelige områder. Historisk har det understøttet at stå stærkere på dagsorden, og politikerne ønsker evidens. Det er også betydningsfuldt ikke at skrive sig ud af det gode videnskabelige selskab. På det sociale område har man fx valgt at kalde det socialfaglig evidens.

I nogle folkesundhedskredse benyttes begreberne 'aktuelt bedste viden', 'solid viden', 'dokumentation' eller 'statistisk sammenhæng'. Grunden er, at folkesundhedsområdet rummer så mange forskellige faglige discipliner med forskellige traditioner for brug af evidens. Men også fordi der skal kommunikeres på tværs af forskere, praktikere og beslutningstagere, som ikke nødvendigvis har den samme forståelse og indsigt. Nogle forskere bruger evidens, når de kommunikerer med andre forskere, men 'bedste forskningsbaserede viden' eller 'forskningen viser' i sammenhænge, hvor evidens kan virke fremmedgørende.

Evidensens rolle og betydning i beslutningsprocesser

Der er store forskelle på opfattelsen af og erfaringerne med, i hvilket omfang evidens bruges og har betydning, når der træffes beslutninger. Nogle mener, det næsten ikke indgår i processen, mens andre siger, at det har en fortsat stigende betydning.

Sundhedsområdet herunder folkesundhedsområdet har en særstilling i kommunerne i forhold til andre fagområder, hvor der sjældent efterspørges evidens. Men der er ikke den samme respekt for det folkesundhedsmæssige erfaringsblik som fx i klinisk praksis. Der er ingen, der blander sig i lægernes beslutninger, og her efterspørger politikerne ikke evidens. Vi må have respekt for, at politikerne har andre værdier, og at der er transparens på folkesundhedsområdet. Men det kan og spænde ben for evidens på folkesundhedsområdet, at det er stærkt politisk, fordi der ses bort fra den faglige viden, når den ikke harmonerer med ens politiske observans.